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Suivi de grossesse

Demande de suivi de grossesse

Remplissez ce formulaire pour demander votre premier rendez-vous de suivi de grossesse. Ces renseignements permettent à l’équipe de préparer votre rendez-vous. Le secrétariat communiquera avec vous dans un délai de 72 heures (jours ouvrables).

Ce formulaire ne convient pas aux situations urgentes. En cas de saignements abondants, de douleurs importantes au ventre, de fièvre ou de malaise, présentez-vous à l’urgence de l’Hôpital de Saint-Jérôme.

Une demande transmise ne constitue pas un rendez-vous confirmé. Les demandes sont traitées pendant les heures d’ouverture de la clinique.

Pour vous préparer, consultez le guide Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans.

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Numéro où le secrétariat peut vous joindre.
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Comment préférez-vous être jointe ?
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Êtes-vous inscrite auprès d’un médecin ou d’une IPS de la clinique ?
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Une date approximative suffit.
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Nombre de grossesses antérieures (facultatif)
Un suivi de grossesse a-t-il déjà commencé ailleurs ? (facultatif)
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Avez-vous déjà passé une échographie pour cette grossesse ? (facultatif)
Vos disponibilités pour le premier rendez-vous
Précisez brièvement votre demande. Évitez d’inscrire des renseignements médicaux détaillés : ils seront recueillis lors du rendez-vous.
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Protection des renseignements personnels : les renseignements transmis sont utilisés uniquement par le personnel autorisé de la clinique pour traiter votre demande. Consultez notre politique de protection des renseignements personnels.

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